Nel 2016, il National Pregnancy Database (NPD) del Regno Unito ha raccolto dati relativi a circa 3300 donne con diabete (diabete tipo 1 [T1D]: 1618; diabete tipo 2 [T2D]: 1608), 3300 gravidanze e 3350 nascite.¹ Stando al NPD, si è osservato un incremento dei casi di T1D di circa il 40%, dovuto a una maggiore precocità delle diagnosi, che porta le donne ad affrontare la gravidanza con una maggiore durata della patologia.¹ Inoltre, circa la metà delle donne con T1D inizia la gravidanza in sovrappeso od obesa.¹

Rispetto a soli 10 anni fa si è registrata una costante diminuzione dei feti nati morti (riduzione di 2,5 volte secondo il CEMACH [Confidential Enquiry into Maternal and Child Health] [10,7 vs. 25,8/1000 T1D p = 0,0012; 10,5 vs. 29,2/1000 T2D, p = 0,0091).^1,2 Sfortunatamente, livelli target di HbA_1c sono stati raggiunti da meno del 15% delle madri con T1D, per le quali persiste la mancanza di un miglioramento nel controllo glicemico prenatale. Infatti, mentre nel 2002 la mediana dei livelli di HbA_1c nel primo trimestre, nelle madri con T1D, era di 58 mmol/mol (48-69), tale valore è salito a 61 mmol/mol (45-89).¹ Sembra tuttavia che vi siano differenze significative tra i vari centri, con il valore target di HbA_1c (≤48 mmol/mol) raggiunto nel primo trimestre solamente dal 14% (range 0-44%) delle donne con T1D. L’ampio range osservato mostra come molte pazienti non raggiungano mai l’obiettivo.¹ Anche per i risultati relativi all’HbA_1c nel terzo trimestre si è registrato un cambiamento significativo: solo il 38% (range 0-82%) delle gestanti con T1D raggiunge i livelli target di HbA_1c.¹ Ciò ha portato a bambini più grandi per l’età gestazionale (larger for gestational age, LGA; 47% nel T1D, 23% nel T2D), e per le mamme con T1D al ricovero presso Unità di terapia intensiva neonatale (neonatal intensive care uni, NICU,) del 40% dei loro bambini, al 60% di nascite pretermine (<37 settimane) e alla conclusione di circa il 90% delle gravidanze entro 34 settimane.¹

L’obiettivo dello studio CONCEPTT è stato stabilire se il monitoraggio continuo della glicemia (continuous glucose monitoring, CGM) nelle gestanti modifichi favorevolmente l’HbA_1c a 34 settimane di gestazione. Nonostante lo studio abbia arruolato un numero di partecipanti relativamente limitato (circa 100 gestanti, età media: 31,4 anni; 87% di origine europea; circa il 50% con diabete da 10-20 anni e il 34% da oltre 20 anni)³, il CGM ha mostrato una riduzione statisticamente significativa di -0,2% nei livelli di HbA_1c (IC 95%, -0,34, -0,03; p = 0,0207). È importante osservare la coerenza di tali risultati tra i vari centri e per i diversi metodi di somministrazione dell’insulina (microinfusori e penne). Va inoltre notato che, per l'aumento del turnover dei globuli rossi nelle prime fasi della gravidanza, i livelli di HbA_1c in questa fase erano inferiori e non correlavano con i valori glicemici.³

Allo scopo di valutare indirettamente la glicemia fetale attraverso il CGM materno, è stato condotto uno studio per analizzare, durante tutta la gravidanza, per quanto tempo le gestanti raggiungano e mantengano i livelli glicemici target (3,5-7,8 mmol/l [63-140 mg/dl]). Nel primo trimestre, le 214 partecipanti (107 nel gruppo CGM e 107 in quello di controllo) hanno trascorso il 52% del tempo (12,5 ore/die) entro i target glicemici. A 34 settimane di gestazione, le donne del gruppo CGM hanno mantenuto i livelli glicemici target per il 68% del tempo (16,3 ore/die), rispetto al 61% (14,6 ore/die) del gruppo di controllo (p = 0,0034).⁴ Il tempo trascorso in range iperglicemico (>7,8 mmol/l (>140 mg/dl) è risultato del 39% (9,6 ore/die) nel gruppo CGM al basale e del 27% (6,5 ore/die) a 34 settimane, rispetto al 40% (9,6 ore/die) e al 32% (7,7 ore/die), rispettivamente al basale e a 34 settimane, del gruppo di controllo.⁴ Per le gestanti del gruppo CGM si è registrata una riduzione del tempo trascorso in ipoglicemia (<3,5 mmol/l [63 mg/dl]) dell’8% al basale e del 3% a 34 settimane, rispetto al gruppo di controllo (rispettivamente 6 e 4%).⁴ Per lo scarso numero di pazienti arruolate in questo studio, i dati relativi a quest’ultimo dato non sono risultati statisticamente significativi.

Con il CGM sono migliorati anche gli outcome sulla salute neonatale. In Tabella i dati relativi a LGA, ipoglicemia e ricoveri presso NICU.⁵ Si è inoltre ridotto il periodo di degenza dei bambini del gruppo CGM, con una permanenza di 3,1 (2,1-5,7) giorni, rispetto a 4,0 (2,4-7,0) giorni per il gruppo di controllo (p = 0,0157).

Le informazioni relative alla somministrazione di insulina a ciclo chiuso (automatizzata) vs. terapia con microinfusore SAP (sensor-augmented pump) nelle gestanti sono limitate. Per saperne di più sulla capacità di mantenere costanti gli obiettivi glicemici durante la gravidanza è stato condotto uno studio di 4 settimane, randomizzato e in crossover, utilizzando un sistema notturno a ciclo chiuso. L’endpoint primario relativo all’efficacia era il tempo trascorso con glicemia notturna entro il range target (63-140 mg/dl), secondo quanto registrato con CGM.⁵ La percentuale del tempo trascorso durante la notte con valori glicemici entro il range target è risultata significativamente maggiore con la terapia a ciclo chiuso rispetto a quella con SAP (74,7 vs. 59,5%; differenza assoluta: 15,2 punti percentuali; IC 95%, 6,1-24,4; p = 0,002).⁵ Con la terapia a ciclo chiuso, rispetto a quella con microinfusori SAP, i livelli glicemici medi sono risultati significativamente inferiori sia per i valori notturni (119 vs. 133 mg/dl [6,6 vs. 7,4 mmol/l], p = 0,009) sia per quelli nelle 24 ore (128 vs. 137 mg/ dl [7,1 vs. 7,6 mmol/l], p <0,001).⁵