会议要点

糖尿病& HIV

艾滋病患者糖尿病管理：特别注意事项

作者
Todd T. Brown, MD
Division of Endocrinology, Diabetes, & Metabolism
John Hopkins University, Baltimore, MD; USA
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2002年，Schambelan等的一篇文章讨论了如何管理接受抗逆转录病毒治疗（ART)）的HIV-1感染患者的代谢并发症1。他们推荐的方案后来被美国传染病学会（IDSA）和美国糖尿病学会（ADA）所采用，为此类患者的糖尿病筛查和管理提供了指导。根据推荐，所有艾滋病患者均应在开始ART之前、ART开始后4-6个月以及之后每6-12个月接受筛查1。

用于筛查的指标有如下四个：空腹血糖，2h糖负荷后（OGTT）血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）和有高血糖症状时的随机血糖。与体脂改变基本相当的匹配HIV阴性对照者相比，HIV阳性患者未显示空腹血糖有明显差异，但从2h糖负荷后血糖结果来看，有7%的HIV阳性糖尿病患者尽管空腹血糖正常，但因为糖耐量异常而由OGTT诊断为患有糖尿病2。这些数据提示，HIV阳性患者可能产生糖耐量的问题。HIV阳性患者还存在着HbA1c和血糖水平不一致的问题，HIV阳性患者的HbA1c通常被低估，且血糖水平越高时，偏差越大3,4。HbA1c检测值与预计值相差>0.5%的影响因素主要有：

  • CD4细胞数<200/mm3
  • 平均细胞体积（MCV）（MCV越大则偏差越大）
  • ART治疗用药
    • 蛋白酶抑制剂
    • 叠氮胸苷（Azidothymidine，AZT）

 

HIV+患者的糖尿病诊断标准

  • ART开始前的空腹血糖
    • ART治疗后1年
  • 糖耐量受损患者可行OGTT

体脂的改变在HIV阳性患者中很常见，包括中心性脂肪增生和外周脂肪萎缩。这些体脂改变最终会影响胰岛素敏感性。有中心性脂肪增生的HIV阳性患者与未感染对照者相比，其内脏脂肪组织（VAT）对总体葡萄糖处置指数有较高的预测价值(r2=0.94，p=0.0001) 5。肢体脂肪减少的HIV阳性患者中，其胰岛素与脂肪含量相关性的敏感度下降两倍(r=0.60，p=0.001)， 6。

另外，有些ART在停药后仍然对血糖有影响。既往使用胸腺嘧啶类似物的HIV患者，皮下脂肪组织（SAT）含量比HIV阴性对应者低，提示可能存在药物后效应7。而使用新型ART药物如达芦那韦-利托那韦（darunavir-ritonavir，DRV/r），拉替拉韦（raltegravir，RAL）或替诺福韦-恩曲他滨（tenofovir-emtricitabine，TDF/DTC）时，与其它另两种治疗相比，RAL治疗后未发现瘦体重和区域脂肪差异8。但各组的躯干脂肪和VAT与基线相比均有显著改变。这两项指标都是中心性脂肪分布的改变，可能也提示着病情的改善。但体重增加也有其不利的影响。在一项超过7,000名患者的研究中，与健康对照者相比，HIV患者体重增加导致糖尿病发生风险增高的效应更强9。每增重2.3kg，HIV患者发生糖尿病的风险增加14%，相比之下未感染者约为8%。最后，对比持续使用旧方案（依法韦伦efavirenz/富马酸替诺福韦tenofovir disoproxil fumarate/恩曲他滨emtricitabine）的HIV患者，将治疗方案从旧方案改为整合酶抑制剂18个月后体重平均增加3kg10。

HIV患者的血糖管理与未感染者并无不同。二甲双胍仍是一线治疗用药。初步研究证实，二甲双胍可改善HIV患者脂肪增生和冠脉斑块11,12。虽然可能会导致肢体脂肪的轻度减少，但并不能成为用药禁忌13。

HIV患者用药时需考虑药物间的相互作用。例如，杜鲁特韦（dolutegravir）与二甲双胍联用时，会增加二甲双胍在血浆中的药物暴露，因此需调整用药剂量14。在HIV相关脂肪萎缩的患者中，噻唑烷二酮增加肢体脂肪含量的作用在不同研究中结果不一致。吡格列酮相比安慰剂有显著获益，而罗格列酮则未见效果15。另外，噻唑烷二酮类的安全性问题在HIV感染患者中更需要引起重视，因为这些患者更易骨折，心衰风险更高16,17。遗憾的是，目前尚缺乏有关ART联合DPP-4抑制剂、GLP-1RA和SGLT-2抑制剂的研究数据。

 

HIV+患者的血糖控制目标

  • 鉴于HIV阳性患者的血糖水平容易被低估，其HbA1c控制目标应更加严格
    • 特别是在CD4 <500和/或MCV >100的患者

与未感染HIV者类似，预防和管理糖尿病相关并发症的措施集中在多管齐下的方法，整合抗血小板治疗、控制血压、控制胆固醇、控制糖尿病/血糖和戒烟。因为不同他汀强度以及与蛋白酶抑制剂相互作用的问题，他汀类药物需谨慎使用18-21（他汀类与蛋白酶抑制剂的相互作用风险见表1）。因此，患者需从最低的他汀剂量开始，逐步加量。使用最大量蛋白酶抑制剂或可比司他（cobicistat）时，阿托伐他汀用量应控制在20mg/天，瑞舒伐他汀用量不超过10mg/天。

肾病和神经病变是HIV感染者常见的合并症，不一定与糖尿病有关22-23。表2列示了管理糖尿病微血管并发症的推荐意见。

关键信息

  • HbA1c低估了HIV阳性患者的血糖，在糖尿病诊断和管理中可能是优于空腹血糖的选择。
  • ART治疗可能促使糖代谢异常。
  • HIV阳性患者糖尿病的治疗方案需遵循一般的治疗原则。
  • 应注意药物间的相互作用（杜鲁特韦dolutegravir/二甲双胍）
  • 糖尿病在HIV感染患者人群中常见，病理生理过程和治疗考量有其特殊性。
  • 有效控制糖尿病及其相关并发症对改善HIV感染患者的生活质量和生存期有重要意义。


参考文献

Present disclosure: The presenter has reported that no relationships exist relevant to the contents of this presentation.

Written by: Debbie Anderson, PhD

Reviewed by: Marco Gallo, MD


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