En 2002, un artículo de Schambelan et al. analizó el tratamiento farmacológico de las complicaciones metabólicas asociadas con el tratamiento antivírico (TAR) en caso de infección por VIH-1¹. Posteriormente, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteamérica y la Asociación Norteamericana de la Diabetes adoptaron estas recomendaciones. Las recomendaciones constituían una guía en relación con la detección y el tratamiento de la diabetes. De acuerdo con las recomendaciones, todas las personas infectadas por VIH deben someterse a un tamizaje antes de iniciar el TAR, durante los 4-6 meses del mismo y cada 6-12 meses a partir de entonces¹.

• Las cuatro pruebas principales utilizadas para el cribado son la glucemia plasmática en ayunas, la glucemia plasmática 2 horas después en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), la HbA_1c y, por último, la glucemia plasmática al azar ante síntomas de hiperglucemia. La comparación de pacientes VIH+ lipodistróficos con sujetos negativos alVIH reveló concentraciones glucémicas en ayunas prácticamente idénticas en ambos grupos. Sin embargo, al revisar los valores glucémicos a las 2 horas de la carga, los pacientes VIH+ mostraron intolerancia a la glucosa y un ~7 % de ellos diabetes, según el diagnóstico de la PTOG, pese a mostrar una glucemia normal en ayunas². Estos datos sugieren que los pacientes conVIH+ pueden desarrollar un problema de tolerancia a la glucosa. También parece haber una discordancia entre la HbA_1c y la glucemia, motivada por la subestimación de la HbA_1c en tales pacientes, infravaloración que aumenta en paralelo con la glucemia^3,4. Los factores asociados con una discordancia >0,5 % entre la HbA_1c observada y la esperada son⁴:<200 linfocitos T CD4+ (células/mm³)
• Volumen corpuscular medio o VCM (a mayor VCM, mayor discordancia)
• Uso de TAR:
  • Inhibidores de la proteasa
  • Azidotimidina (AZT).

TAR, tratamiento antivírico; PTOG, prueba de tolerancia oral a la glucosa.

Los portadores de VIH sufren a menudo cambios en la distribución de la grasa corporal, como la lipohipertrofia central y la lipoatrofia periférica. Estos cambios alteran en última instancia la sensibilidad a la insulina. En los pacientes con lipohipertrofia central, el tejido adiposo visceral (TAV) predice en un alto grado la asimilación de la glucosa en todo el cuerpo, en comparación con el grupo controlno infectado (r² = 0,94, p = 0,0001)⁵. Los pacientes con VIH+ en los que se vio reducido el tejido adiposo en las extremidades mostraron una pérdida de la sensibilidad a la insulina dos veces mayor, disminución que apareció correlacionada con el porcentaje de grasa en esa región corporal (r = 0,60; p = 0,001)⁶.

Además, el tipo de TAR puede influir, incluso después de dejar la medicación. En pacientes que habían recibido análogos de la timidina, el panículo adiposo subcutáneo fue invariablemente más bajo que en sus homólogos VIH+, lo que sugiere un posible efecto residual⁷. Con el uso de TAR moderno como darunavir-ritonavir (DRV/r), raltegravir (RAL) o tenofovir y emtricitabina (TDF y DTC), no se observaron diferencias entre la masa magra y la grasa regional con RAL respecto a los otros dos tratamientos⁸. Sin embargo, en todos los grupos se observaron cambios significativos respecto al inicio, tanto en la grasa del tronco como en la subcutánea. Ambas medidas reflejan variaciones en el depósito central de grasa y el posible retorno a un estado más saludable. Sin embargo, este aumento de peso tiene un coste. En un estudio con más de 7.000 pacientes, el aumento de peso se asoció con un mayor riesgo de diabetes que en los testigos sanos⁹. Por cada aumento de 5 libras (2,3 kg), los pacientes VIH+ tuvieron un 14 % más de riesgo de contraer la diabetes, en comparación con un 8 % de los individuos sin VIH+a⁹. Por último, en los portadores del virus, cambiar de un tratamiento más antiguo a un inhibidor de la integrasa supuso un aumento medio de 3 kg al cabo de 18 meses, en comparación con los que continuaron con ese tratamiento previo (efavirenz/tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina)¹⁰.

El control de la glucosa en las personas VIH+ no es diferente del control en los pacientes que no tienen dicho virus. La metformina sigue siendo el tratamiento de primera línea. Estudios preliminares han demostrado que su uso puede mejorar la lipohipertrofia y la ateroesclerosis coronaria en los pacientes VIH+^11,12. La metformina también puede causar una ligera reducción de la grasa de las extremidades, aunque no debería ser un impedimento para su uso¹³.

Es importante tomar en cuentalas interacciones farmacológicas en este tipo de pacientes. Por ejemplo, el dolutegravir junto con la metformina aumenta sustancialmente la exposición plasmática a la metformina y obliga a ajustar la dosis¹⁴. El uso de tiazolidindiona en casos de lipoatrofia ligada al VIH ha mostrado resultados desiguales en cuanto al aumento de masa grasa en las extremidades. La pioglitazona ha mostrado beneficios estadísticamente significativos respecto al placebo; aparentemente la rosiglitazona no ha tenido ningún efecto¹⁵. Además, han surgido preocupaciones sobre la seguridad de las tiazolidindionas, sobre todo en la población con VIH, ya que estos pacientes son más propensos a las fracturas y presentan mayor riesgo de insuficiencia cardíaca^16,17. Por desgracia, apenas se dispone de información que permita revisar el uso del TAR con los inhibidores del DPP-4, los agonistas del receptor del GLP-1 y los inhibidores del SGLT2.

Objetivo glucémico en las personas infectadas por el VIH

• Conviene fijar un objetivo más bajo para la HbA1c debido a la subestimación de la glucemia
  • Sobre todo, en los pacientes cuyo número de linfocitos CD4 es <500 o su volumen corpuscular medio es >100.

A semejanza de las personas no infectadas por el virus, la prevención y el tratamiento de las complicaciones de la diabetes se centra en la integración del tratamiento de antiagregación plaquetaria, el control de la presión arterial y del colesterol, el control de la glucemia y la diabetes y en el abandono deltabáquismo. Las estatinas deben introducirse con cautela debido a sus diferencias en la intensidad y a su interacción con los inhibidores de la proteasa^18-21 (consulte en la tabla 1 el riesgo de interacciones con las estatinas). Para un control óptimo, el paciente debe comenzar con la dosis más baja de estatina y aumentarla progresivamente. Cuando se use atorvastatina con la dosis máxima de inhibidor de proteasa (o cobicistat), la dosis debe ser de 20 mg/día, o bien 10 mg/día si se opta por la rosuvastatina.

La nefropatía y la neuropatía son frecuentes en los pacientes con VIH y pueden no guardar relación con la diabetes.^22-23 Las sugerencias para el manejo de las complicaciones microvasculares se facilitan en la tabla 2.