会议要点

糖尿病肾病&血糖控制

糖尿病肾病的病理生理和低GFR患者的血糖控制目标

作者
Bernard Zinman, CM, MD, FRCP, FACP
Lunenfeld-Tanenbaum Research Institute, Mount Sinai Hospital,
University of Toronto, Toronto, Canada
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糖尿病肾病是终末期肾脏病（ESRD）最常见的病因，发病率和死亡率均很高。DKD自然病程是可以改变的，减少终末期肾脏病发病人数方面已经得到进展。但是仍然有很多工作需要完成1。DKD的发病机理已得到充分研究，已知涉及多种途径，包括代谢、血流动力学和炎症途径，所有这些都可能在细胞信号传导通路、转录因子和最终的肾脏功能及结构变化中发挥作用，包括DKD典型的病灶形成2,3。肾小球高压和肾单位超滤看来是DKD进展过程中的罪魁祸首，从3期和4期慢性肾脏病（CKD）肾小球滤过率（GFR）的变化也可以看到这一点4。

DCCT研究结果为良好血糖控制和肾病一级预防在减少微量和大量蛋白尿风险上的获益提供了证据。在回顾2011年针对1型糖尿病患者的DCCT/EDIC研究的主要和次要GFR结局时，发现强化治疗组在eGFR水平上持续有效，且死亡率更低5,6。有趣的现象是，在对常规和强化治疗患者进行长期随访的过程中，尽管两组的血糖控制水平逐渐趋同，但10年后常规组发生微量和大量蛋白尿的风险仍较高7。心血管和眼部并发症方面的结局也与此相符7。讽刺的是，只有进展到大量蛋白尿的患者才会出现eGFR下降，这提示某些微量白蛋白尿可能是良性的8。

ADVANCE研究针对的是2型糖尿病，纳入的受试者超过11,000例，随机分为强化治疗组（HbA1c 6.5%）或常规治疗组（遵循当地指南）。主要结局包括心血管疾病死亡、非致命性心梗和非致命性脑卒中。两组间主要心血管不良事件（MACE）的发生率或死亡率无明显差异，强化治疗组低血糖事件数显著多于常规治疗组，但新发或肾病恶化则显著少于常规治疗组9。与预期相符，常规治疗组患者比强化治疗组更容易发生ESRD（HR 0.35，p=0.01）10。

伴随肾功能的恶化可发生贫血，红细胞生存时间缩短，且年轻红细胞较多，可能造成血糖水平不变的情况下HbA1c水平的假性下降11，当使用促红细胞生成素和铁剂时，这一变化更加明显。11糖化白蛋白结果则不受贫血影响，因此利用该指标进行血糖控制不受GFR降低的干扰。不过，在合并肾炎综合征的患者，严重的蛋白尿仍会缩短白蛋白与血糖的结合时间，导致糖化白蛋白水平的假性下降11。

动态血糖监测（CGM）是评估血糖水平的一个合适并且重要的选择，其独立于HbA1c水平，应重点考虑其有效性。

很多观察性研究一致认为，控制HbA1c水平可带来更好的肾脏结局，但由于观察性研究不能解释因果关系，因此还需要更多的证据来证实12-14。不过，我们始终需要注意的是，我们治疗的是病人整体，而不仅仅是肾脏，血糖控制同样还对生活质量、眼底病变和神经病变带来获益。因此，尽可能达到最佳的HbA1c水平，同时避免严重低血糖的发生，就是血糖控制的目标。

关键信息

  • DKD是ESRD最常见的病因，发病率和死亡率均高。
  • DCCT和EDIC研究的随访结果显示了强化血糖控制的远期获益，包括：降低微量和大量白蛋白尿，减少肾病发生，降低死亡率，这种效应在血糖水平趋同于常规治疗组之后仍可维持。
  • ADVANCE研究的随访结果显示强化血糖控制可减少新发或肾病恶化。
  • DKD患者中HbA1c和GA水平可能呈假性下降。


参考文献

Present disclosure: The presenter reported that he is a consultant and has received honoraria from Astra Zeneca, Abbott, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Janssen, Merck, Novo Nordisk, and Sanofi. He has also received grant support from Boehringer Ingelheim and Novo Nordisk.

Written by: Debbie Anderson, PhD

Reviewed by: Marco Gallo, MD


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