El objetivo principal del Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) fue averiguar si se podía conseguir una reducción de los principales eventos cardiovasculares en un grupo de pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a tratamiento intensivo de la glucemia en comparación con otro grupo de pacientes sometidos a tratamiento convencional. El estudio de seguimiento (VADT-F) se diseñó para seguir a los pacientes que habían participado en el anterior. Los objetivos secundarios consistieron en evaluar las diferencias entre los grupos de tratamiento respecto a otros criterios de valoración CV. Los participantes fueron en general ancianos con un control deficiente de la diabetes (insensibles a la dosis máxima diaria de al menos un antidiabético oral o de insulina). Un total de 1 655 pacientes fueron aleatorizados (818 en el grupo de tratamiento convencional y 837 en el grupo intensivo).

El diseño del estudio VADT se concibió de tal manera que la única diferencia planificada entre los grupos era el nivel de control glucémico (separación mediana de la HbA_1c al final del estudio): 1.5 %). Los medicamentos usados por ambos grupos fueron similares, pues solo hubo diferencias en las dosis y en la intensidad de la insulina; el resto de los aspectos del tratamiento (presión arterial, control de lípidos, tratamiento con aspirina, formación, dieta y ejercicio) fueron casi idénticos. El tiempo transcurrido hasta el primer acontecimiento CV importante fue un criterio compuesto de valoración conformado por infarto de miocardio (IM), enfermedad cerebrovascular, muerte por causas cardiovasculares, aparición o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), amputación (gangrena isquémica), intervención quirúrgica (cardiopatía, enfermedad cerebrovascular o vasculopatía periférica) y arteriopatía coronaria (CAD) inoperable. Los criterios secundarios de valoración fueron la mortalidad por causas cardiovasculares, acontecimiento diabético importante, acontecimiento microvascular, calidad de vida y mortalidad total. Los resultados del estudio de intervención VADT se pueden consultar en el New England Journal of Medicine¹.

Al final de la intervención del VADT, los pacientes volvieron a recibir la atención sanitaria habitual sin ninguna intervención adicional. En el estudio de seguimiento de 15 años, se siguió a un subgrupo de pacientes (n = 1 391) mediante los registros nacionales de datos y encuestas. La mediana del seguimiento de la mortalidad total fue de 15 años y la del seguimiento del criterio principal de valoración alcanzó los 13.6 años. Si bien los niveles iniciales de HbA_1c eran >9 %, pronto se observó la separación del 1.5 %, que se mantuvo durante toda la fase de tratamiento activo. Los valores medianos de la HbA_1c fueron 6.9 % en el grupo de tratamiento intensivo y 8.4 % en los grupos de referencia. Sin embargo, durante ese período, otros factores de riesgo de ECV fueron similares en ambos grupos de tratamiento. VADT y su estudio de continuación VADT-F representan el seguimiento más prolongado de pacientes con diabetes tipo 2 avanzada y con alto riesgo cardiovascular.

Al final de la fase activa del VADT, se observó una disminución no estadística del 12 % en los principales resultados cardiovasculares. No se observaron diferencias estadísticas entre los grupos de tratamiento en cuanto a muerte por causas cardiovasculares o por cualquier causa. El objetivo del estudio VADT-F fue evaluar si aparecía un beneficio cardiovascular, ya que todo parecía indicar que las diferencias entre grupos aumentaban hacia el final del estudio y que los beneficios de los resultados cardiovasculares tardaban más en aparecer.

La presión arterial sistólica y diastólica, los niveles de triglicéridos y de HDL-colesterol y de otro tipo de colesterol se mantuvieron constantes en el tiempo. Los valores del índice de masa corporal (IMC) fueron más altos en el grupo de tratamiento intensivo y se mantuvieron durante todo el ensayo, lo que apunta a una posible consecuencia negativa de dicho tratamiento. Durante el seguimiento de 10 años de los criterios principales de valoración cardiovascular, los pacientes asignados aleatoriamente al control glucémico intensivo experimentaron menos acontecimientos cardiovasculares importantes que los asignados al tratamiento convencional, pero no se observó una mejor tasa de supervivencia general². No se observó heterogeneidad en relación con las interacciones de tratamiento en los resultados según el criterio principal de valoración cardiovascular en función de la duración de la diabetes al inicio del estudio, los acontecimientos cardiovasculares previos y la puntuación del UKPDS, ni ninguna diferencia en los criterios secundarios de valoración (ningún desenlace importante de la diabetes, muerte por ECV o muerte por cualquier causa).

Al comparar los principales acontecimientos cardiovasculares durante la separación de HbA_1c entre los años 0-10 y 11-15, en los diez primeros años se observó una reducción estadística de los principales acontecimientos cardiovasculares (HR = 0,83, IC del 95 % = 0,70–0,99). Sin embargo, esto se igualó en el grupo de tratamiento convencional en los cinco años posteriores y no mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa.

Otras observaciones, incluida la hospitalización, la mediana del número de hospitalizaciones y la calidad de vida relacionada con la salud, no revelaron diferencias estadísticas entre los grupos. Estos resultados concuerdan relativamente con otros ensayos recientes sobre la reducción de la glucosa que también analizaron el seguimiento tras el ensayo. En los estudios de seguimiento ACCORD y ADVANCE tampoco se apreciaron indicios de remisión de las ECV ni de la muerte por causas cardiovasculares como resultado del control glucémico intensivo. Tampoco se observaron beneficios a largo plazo en ninguno de los estudios^3,4. En conjunto, estos resultados indican que los tratamientos cuyo objetivo es conseguir un control glucémico con valores próximos a los normales en la diabetes tipo 2 en pacientes de alto riesgo aportan cierto beneficio a largo plazo con respecto a las ECVs, y que para conservar esas mejoras es necesaria la reducción sustancial y continuada de glucemia. Esto resalta la importancia de considerar enfoques no glucémicos para reducir los episodios de ECV y la mortalidad cardiovascular en estos pacientes.

En un metanálisis de los estudios VADT, UKPDS, ACCORD y ADVANCE se analizó el efecto del control glucémico intensivo sobre los resultados microvasculares en pacientes con diabetes tipo 2⁵. El objetivo primordial fue revisar las complicaciones renales y oculares. Los resultados renales compuestos fueron: insuficiencia renal terminal, muerte por causas renales, FGe <30 ml/min/1.73 m² y macroalbuminuria continua. De los más de 1 600 episodios renales principales registrados en los estudios, en el grupo de tratamiento intensivo hubo una reducción estadísticamente significativa del 20 % en los resultados renales combinados con respecto al grupo de atención ordinaria (HR = 0.80, IC 95 %: 0.72-0.88; p <0.0001), con una separación de la HbA_1c entre ambos grupos⁵.

Durante el seguimiento de 10 años del VADT persistieron las diferencias estadísticamente significativas en la FGe <45 ml/min/1,73 m² y la microalbuminuria continua. Sin embargo, cuando el estudio de seguimiento VATD-F analizó los datos de seguimiento acumulados de 15 años, intervalo durante el cual la separación de HbA_1c disminuyó, dejó de haber esa diferencia estadística en todos los resultados renales.

Los resultados oculares compuestos consistieron en: tratamiento de fotocoagulación retiniana, vitrectomía, aparición de retinopatía proliferativa o progresión de la retinopatía diabética ≥3 puntos en la escala de gravedad del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS, Estudio sobre el tratamiento precoz de la retinopatía diabética)⁵. De los casi 800 episodios oculares principales registrados en los 4 estudios, en el grupo de tratamiento intensivo hubo una reducción estadísticamente significativa del 13 % en los resultados oftalmológicos compuestos con respecto a los del grupo de atención convencional, con una separación de la HbA_1c entre los grupos de tratamiento.⁵

En los datos de seguimiento correspondientes a 10 y 15 años de VADT y a su estudio de continuación VADT-F no se observó significación estadística en ninguno de los resultados de cataratas, ni una significación marginal en el resultado combinado de acontecimientos ligados a la retina.