会议要点
2型糖尿病高血糖管理－2018年ADA/EASD共识草案报告
作者Peter Rossing, MD
Steno Diabetes Center Copenhagen Gentofte, Denmark
Deborah J. Wexler, PhD, MSc
Massachusetts General Hospital Boston, MA; USA
Walter Kernan, MD
Yale School of Medicine, New Haven, CT; USA
Geltrude Mingrone, MD PhD
Catholic University of The Sacred Heart, Rome, Italy
David D’Alessio, MD
Duke University, Durham, NC; USA
Chantal Mathieu, MD, PhD
KU Leuven, Leuven, Belgium
报告介绍了成年2型糖尿病患者为达到减少并发症、保证生活质量目标而采用的高血糖管理路径。2018年ADA/EASD共识草案强调了以下几个关键点：
- 更重视改善生活质量，更强调减重和肥胖的管理，包括减重手术
- 更重视患者相关的问题和自我管理
- 更倾向于根据新的心血管结局证据选择降糖药物
- 注重主要的临床需求
报告的重点在于如何实现个体化降糖目标，将患者自身因素、意愿和日益增多的可用血糖控制治疗选择考虑在内。
共识草案特别关注了患者特点和意愿，而这是治疗决策的中心内容。它关注的四个特点包括：
- 合并症－冠状动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）/慢性肾脏病（CKD）
- 临床特点－年龄，HbA1c，体重
- 动机/抑郁
- 文化和社会经济背景
对医生而言，最重要的一步是分析患者CVD的病情并评估ASCVD和充血性心力衰竭（CHF）何者为主（图1）。对合并ASCVD的2型糖尿病患者，推荐选用已经证实了有心血管获益的SGLT2抑制剂（优选恩格列净，次选坎格列净）或GLP-1受体激动剂（GLP-1RA：优选利拉鲁肽，次选索马鲁肽或长效缓释艾塞那肽）。如果合并CHF，应将一个SGLT2抑制剂纳入治疗方案中。
医生还必须重视CKD的存在。在这些心血管高危患者中，推荐使用GLP-1 RA和SGLT2抑制剂，因为这两类药物中的一些已经被证明有肾脏和心血管获益。
医学营养治疗（MNT）现在仍是糖尿病管理的一个重要部分。MNT是指通过教育和支持帮助患者建立健康的饮食方案，包括两个主要部分：膳食质量和能量控制。膳食质量强调的是，并不存在一个适用于所有病人的蛋白、碳水和脂肪的比例，因此更应该强调选择具有健康价值的食物（例如蔬菜和水果）。另外，一些饮食习惯（例如地中海饮食）也可能帮助降低血糖。
有证据显示运动可以使HbA1c降低0.6%，应该鼓励所有2型糖尿病患者积极运动。显而易见，运动量越大获益越多，且有其他方面的益处，包括：降低ASCVD风险，降低跌倒风险，减重，增加骨密度。
2型糖尿病患者管理的另一方面是药物。降糖药有一系列的益处和限制。常用药物的特点详见表1。
未在表1显示的是5种在临床中已很少应用的降糖药物：氯茴苯酸，ɑ-葡萄糖苷酶抑制剂，胆汁酸螯合剂，多巴胺激动剂和胰淀素类似物。
2型糖尿病患者在非手术治疗减重失败的情况下，还可以考虑行代谢手术。它的主要禁忌证是未经治疗的摄食障碍，未治疗的抑郁/精神病，药物和毒品依赖，以及不能遵循营养建议。代谢手术有许多益处，包括很大比率的糖尿病缓解，改善血糖控制水平，减少降糖药物的使用，以及显著降低体重。主要风险（2年内）包括手术并发症、减重不充分和远期代谢并发症（如铁缺乏）。
代谢手术作为一种有效的挽救治疗，推荐用于任何血糖控制水平的BMI ≥40 kg/m2（亚裔BMI≥37.5 kg/m2），或BMI 35.0-39.9 kg/m2 (亚裔32.5-37.4 kg/m2)且生活方式和规范药物治疗仍不能控制血糖的成年2型糖尿病患者。
ADA/EASD共识制定了一个“治疗目标”计划，关注的是通过很多步骤预防并发症并提高生活质量（表2）。
二甲双胍仍然是联合生活方式管理的2型糖尿病基础治疗方案。不过，医生应考量ASCVD、CHF或其他合并症、体重下降、减少低血糖发生风险及经济负担等其他需求，逐步增加降糖药物种类（通常优于初始多药联合治疗），。这个过程中的每一个步骤都有相应的推荐和治疗目标。
对于不合并ASCVD或CHF风险但HbA1c水平较高的患者，SGLT-2抑制剂、GLP-1 RA、噻唑烷二酮类和DPP4抑制剂都是值得推荐的选择，但每一种药物都有其特点。在使用时也需要考虑经济因素。
还综述了患者使用双药或三药联合HbA1c仍不能达标时升级为胰岛素治疗。具体情况推荐加用基础胰岛素和BD或TDS预混胰岛素，并及时与糖尿病专业医生进行讨论。表3总结了共识草案中的各项推荐。
关键信息
- 2型糖尿病患者需要考虑其是否合并有ASCVD或充血性心力衰竭。
- 每位患者均应得到个体化的医学营养治疗方案。
- 需告知超重和肥胖的糖尿病患者减重的益处，鼓励实施生活方式管理。
- 增加运动量可以改善血糖控制水平，应向所有2型糖尿病患者推荐。
- 针对BMI ≥40 kg/m2的肥胖个体和BMI 35.0-39.9 kg/m2而通过生活方式和规范药物降糖仍控制不佳的2型糖尿病成年患者，代谢手术是推荐的治疗选择。
- 总体糖尿病治疗方案应根据患者意愿和临床特点进行制定。
- 选择降糖药物时应考虑药物获取的难易程度、治疗花费和保险等多个方面。
参考文献
Present disclosure: All of the presenters, except those listed below, have reported no disclosures.
Peter Rossing: the presenter reported that he has received consultant and/or speaking fees from AbbVie, Astellas, Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, MSD, Novo Nordisk and Sanofi Aventis. He has received research grants from AbbVie, Astra Zeneca, and Novo Nordisk and is a stock/shareholder for Novo Nordisk.
Geltrude Mingrone: the presenter reported that she is a consultant for Novo Nordisk, Fractyl Inc, and Johnson & Johnson.
David D’Alessio: the presenter reported that he was involved in advisory boards for Eli Lilly, Intarcia, and Novo Nordisk. He has also received research support from Merck and Eli Lilly.
Chantal Mathieu: the presenter reported that she was involved in advisory boards for Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Hanmi Pharmaceuticals, Intrexon, Janssen Pharmaceuticals, Mannkind, Medtronic, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, Roche Diagnostics, Sanofi, and UCB. She has been on the speaker’s bureau for Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, and Sanofi. She has also received research support from Abbott, Eli Lilly, Intrexon, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Roche Diagnostic, and Sanofi.
Written by: Debbie Anderson, PhD
Reviewed by: Marco Gallo, MD