El informe estudia los enfoques del tratamiento de la glucemia en los adultos con diabetes tipo 2, con el objetivo de reducir las complicaciones y conservar la calidad de vida. Los puntos clave que se han destacado para el borrador del informe de consenso de la ADA y la EASD 2018 son los siguientes:

• Un enfoque más amplio en los tratamientos higiénico-dietéticos, con mayor énfasis en la pérdida de peso y en el control de la obesidad, incluida la cirugía metabólica
• Un enfoque más amplio en las cuestiones relacionadas con el paciente y el autocontrol de la enfermedad
• Preferencias sobre los antihiperglucemiantes basadas en nuevas pruebas aportadas por ensayos sobre resultados cardiovasculares
• Consideración de los ámbitos con más necesidad clínica.

El informe se centra en cómo conseguir el objetivo glucémico individual en cada paciente teniendo en cuenta las características de este, sus preferencias y la mayor variedad de tratamientos para controlar la glucemia.

El borrador del informe del consenso presta especial atención al análisis de las características clave y las preferencias del paciente, fundamentales para la toma de decisiones terapéuticas. Las cuatro características de enfoque son:

• Comorbilidades: cardioangioesclerosis (CAS) e insuficiencia renal crónica (IRC)
• Características clínicas: edad, HbA_1c y peso
• Motivación/depresión
• Contexto cultural y socioeconómico.

El paso más importante para los médicos es evaluar la presencia de enfermedades cardiovasculares y cuantificar si predomina la CAS o la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (consulte la figura 1). En pacientes con diabetes tipo 2 y CAS confirmada, se recomiendan los inhibidores del SGLT2 (preferiblemente, empagliflozina; en caso contrario, canagliflozina) o agonistas del receptor deGLP-1 (preferiblemente, liraglutida; en caso contrario, semaglutida o exenatida LAR) con beneficios cardiovasculares comprobados. Si predomina la ICC, los médicos deben sopesar el uso de un inhibidor del SGLT2 como parte del tratamiento.

Los médicos también deben tener en cuenta si concurre una IRC. En estos pacientes con alto riesgo cardiovascular, se recomiendan inhibidores del GLP-1 y SGLT2, reduciendo las dosis de algunos medicamentos. De hecho, varios de ellos han demostrado beneficios renales y cardiovasculares y deben considerarse como parte del tratamiento.

La terapia nutricional sigue siendo una parte importante del control de la diabetes. Se define como educación y apoyo para ayudar a los pacientes a adoptar hábitos alimenticios saludables y consta de dos componentes principales: la calidad de la alimentación y la limitación de la ingesta calórica. La calidad de la alimentación es importante, ya que no existe una proporción única de proteínas, hidratos de carbono o grasas adecuada para todos los pacientes. En cambio, es preciso priorizar los alimentos beneficiosos para la salud (frutas y verduras, etc.). Además, ciertos hábitos alimenticios, como, por ejemplo, seguir una dieta mediterránea, pueden ayudar a reducir la hiperglucemia.

Se ha demostrado que el ejercicio reduce las concentraciones de la HbA_1c en un ~ 0.6 % y se debe fomentar su práctica en todos los pacientes con diabetes tipo 2. Naturalmente, cuanto más ejercicio mejor y su práctica aporta más ventajas para la salud, como son la reducción de los factores de riesgo de CAS y del riesgo de caídas, el adelgazamiento y el aumento de la densidad ósea.

Los medicamentos son otra opción para el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2. Los antidiabéticos tienen una serie de ventajas y limitaciones. Los más utilizados se pueden ver con más detalle en la tabla 1.

En dicha tabla no figuran cinco clases de antidiabéticos que son minoritarios en la práctica cotidiana: meglitinidas, inhibidores de la ɑ-glucosidasa, secuestradores de ácidos biliares, agonistas de la dopamina y miméticos de la amilina.

La cirugía metabólica también puede estar indicada en los pacientes con diabetes tipo 2 que no han conseguido reducir su obesidad con los tratamientos no quirúrgicos. Ahora bien, está contraindicada sobre todo en trastornos alimenticios no tratados, depresión y psicosis no tratadas, drogadicción e incapacidad para seguir recomendaciones nutricionales. Ofrece muchas ventajas, como altas tasas de remisión de diabetes, mejor control glucémico, reducción de los hipoglucemiantes y un adelgazamiento acusado. Los principales riesgos (durante los 2 primeros años) consisten en complicaciones quirúrgicas, pérdida de peso insuficiente y complicaciones metabólicas tardías (ferropenia).

La cirugía metabólica, que debe considerarse como tratamiento de rescate muy eficaz, está recomendada para los adultos con diabetes tipo 2 y un índice de masa corporal (IMC) ≥40 kg/m² (IMC ≥37.5 kg/m² en personas de ascendencia asiática) independientemente del grado de control glucémico, y con un IMC de 35-39.9 kg/m² (32.5-37.4 kg/m² en personas de ascendencia asiática) cuando la hiperglucemia permanece mal controlada pese al tratamiento higiénico-nutricional y farmacológico óptimo.

El consenso de la ADA y la EASD ha elaborado un plan de objetivos asistenciales centrado en la prevención de las complicaciones y en la optimización de la calidad de vida a través de varios pasos (consulte la tabla 2).

La metformina sigue siendo el tratamiento de referencia junto con el tratamiento higiénico-dietético en los pacientes con diabetes tipo 2. Ahora bien, el médico debe valorar la adición escalonada de antihiperglucemiantes (en general, preferentemente al tratamiento combinado inicial) en función de la presencia de cardioangioesclerosis (CAS), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) u otras comorbilidades, de la necesidad de minimizar la hipoglucemia o de perder peso, o bien de si existen otras necesidades o costes importantes. Se ofrecen recomendaciones y objetivos de tratamiento en cada paso del proceso.

En pacientes sin riesgo de CAS o ICC y HbA_1c alta, los inhibidores del SGLT-2, los agonistas del receptor del GLP-1, las tiazolidindionas y los inhibidores de DPP4 son opciones de preferencia, cada una con sus características específicas. También se ofrecen sugerencias basadas en el precio.

Además, se revisa la intensificación a base de tratamientos inyectables motivada por una HbA_1c alta pese al tratamiento oral doble o triple. Se aconseja la incorporación de la insulina basal y premezclada dos o tres veces al día en casos concretos, además de la consulta con diabetólogos cuando sea necesario. En la tabla 3 encontrará un resumen del Borrador de la declaración de consenso.