L’argomento del report è l’approccio alla gestione glicemica negli adulti con diabete tipo 2 per ridurre le complicanze e mantenere un’adeguata qualità della vita. I punti chiave sottolineati nella bozza del Consensus Report ADA/EASD 2018 includono:

• Una maggiore attenzione agli interventi sullo stile di vita, enfatizzando l’importanza del calo ponderale e della gestione dell'obesità, compresa la chirurgia metabolica
• Maggiore attenzione ai problemi relativi al paziente e all'autogestione
• La scelta preferenziale di farmaci antidiabetici sulla base delle nuove evidenze derivanti da studi clinici sugli outcome cardiovascolari
• La valutazione di aree di maggiore necessità clinica.

Punto focale del report è come raggiungere l’obiettivo glicemico personalizzato di ciascun soggetto prendendo in considerazione fattori e preferenze del paziente e la sempre più vasta scelta di terapie disponibili per il controllo della glicemia.

La bozza del Consensus Report pone particolare attenzione alla valutazione delle caratteristiche fondamentali e delle preferenze del paziente, elementi chiave per decidere il trattamento più idoneo. Le quattro caratteristiche basilari sono:

• Comorbilità – malattia cardiovascolare aterosclerotica (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)/nefropatia cronica (chronic kidney disease, CKD)
• Caratteristiche cliniche – età, HbA_1c, peso
• Motivazione/depressione
• Contesto culturale e socio-economico.

Il passo più importante per i medici è valutare la presenza di malattia cardiovascolare (cardiovascular disease, CVD) quantificando ulteriormente se è predominante l’ASCVD o l’insufficienza cardiaca congestizia (congestive heart failure, CHF) (Vedere Figura). Nei soggetti con diabete di tipo 2 e ASCVD nota è raccomandato l’utilizzo di inibitori del SGLT2 (preferibilmente l’empagliflozin, altrimenti il canagliflozin) o di GLP-1 RA (agonisti del recettore del GLP-1: meglio la liraglutide, altrimenti la semaglutide o l’exenatide LAR) con documentati benefici cardiovascolari. Se prevale la CHF, va preso in considerazione l’utilizzo di un inibitore del SGLT2 come parte della strategia terapeutica.

Occorre prendere in considerazione anche la presenza di CKD; in questi soggetti con alto rischio cardiovascolare sono raccomandati, come parte del trattamento, i GLP-1 RA e gli inibitori del SGLT2 (in alcuni casi a dosaggi inferiori) avendo mostrato, almeno molti di essi, benefici a livello renale e cardiovascolare.

La terapia medica nutrizionale (TMN) continua a rappresentare una parte fondamentale nella gestione del diabete. È definita come l’addestramento e supporto per l’adozione di abitudini alimentari sane e comprende due componenti principali: la qualità della dieta e la restrizione calorica.

La qualità della dieta è importante perché non esiste un unico rapporto tra proteine, carboidrati e grassi corretto per tutti i pazienti, mentre va enfatizzato il ruolo degli alimenti con benefici noti per la salute (ad es. frutta e verdura). Inoltre, alcuni modelli di dieta (come la dieta mediterranea) possono aiutare a ridurre l'iperglicemia.

L'attività fisica si è dimostrata efficace nell’abbassare di circa lo 0,6% i livelli di HbA_1c e andrebbe incoraggiata in tutti i soggetti con diabete tipo 2. Naturalmente, maggiore è l’esercizio fisico e meglio è, perché porta a maggiori benefici per la salute, come la riduzione dei fattori di rischio ASCVD, la diminuzione del rischio di cadute, il calo ponderale e l’aumento della densità ossea.

Un’altra opzione per la gestione dei soggetti con diabete tipo 2 è quella dei farmaci, orali o iniettabili. I farmaci antidiabetici presentano numerosi vantaggi e limiti. Nella Tabella 1 sono indicati in modo più approfondito i farmaci più comunemente utilizzati.

Nella Tabella 1 non sono incluse cinque classi di farmaci antidiabetici raramente utilizzate nella pratica clinica: glinidi, inibitori dell’alfa-glucosidasi, sequestranti degli acidi biliari, agonisti dopaminergici e amilino-mimetici. Nei soggetti con diabete tipo 2 che hanno visto fallire la terapia non chirurgica dell’obesità può essere indicata anche la chirurgia metabolica. Le sue principali controindicazioni sono i disturbi alimentari non trattati, depressione/psicosi non trattata, l’abuso di sostanze e l’incapacità di seguire i consigli nutrizionali. Tra i suoi numerosi vantaggi vi sono gli elevati tassi di remissione del diabete, il miglioramento del compenso glicemico, la riduzione dei farmaci antidiabetici e il marcato calo ponderale. I rischi principali (entro 2 anni) comprendono le complicazioni chirurgiche, un insufficiente calo ponderale e le complicanze metaboliche tardive (es. carenza marziale).

La chirurgia metabolica, che va considerata come una terapia di salvataggio molto efficace, è raccomandata per gli adulti con diabete tipo 2 e indice di massa corporea (BMI) ≥40 kg/m² (BMI ≥37,5 kg/m² se di origine asiatica) indipendentemente dal livello di compenso glicemico, o con BMI 35,0-39,9 kg/m² (32,5-37,4 kg/m² per i soggetti di origine asiatica) quando l'iperglicemia non è adeguatamente controllata nonostante lo stile di vita e una terapia medica ottimale.

Il Consensus ADA/EASD ha sviluppato un piano di “Obiettivi di cura” incentrato sulla prevenzione delle complicanze e sull’ottimizzazione della qualità della vita attraverso una serie di passaggi (vedere la Tabella 2).

Nei soggetti con diabete tipo 2 la metformina resta la terapia di prima scelta insieme all’intervento complessivo sullo stile di vita, ma i medici devono prendere in considerazione l'aggiunta graduale di farmaci antidiabetici (generalmente da preferire a un’iniziale terapia di associazione) in base alla presenza di ASCVD, CHF o altre comorbilità, alla necessità di ridurre al minimo le ipoglicemie, di ottenere calo ponderale e all’esistenza o meno di altre necessità o di problemi legati ai costi. Per ogni fase del processo vengono fornite raccomandazioni e obiettivi del trattamento.

Nei soggetti non a rischio di ASCVD o di CHF e con valori elevati di HbA_1c, le scelte preferenziali devono ricadere sugli inibitori del SGLT-2, i GLP-1 RA, i glitazoni e gli inibitori della DPP4, ciascuno con le sue specifiche caratteristiche. Vengono forniti suggerimenti anche in base ai costi.

Viene inoltre riesaminata l'intensificazione con terapie iniettive in presenza di elevati valori di HbA_1c nonostante una terapia orale duplice o triplice. Viene raccomandata l’aggiunta di insulina basale o di insulina premiscelata due/tre volte al giorno in casi specifici, discutendone attivamente con il diabetologo. Vedere la Tabella 3 per un riassunto delle dichiarazioni della bozza del Consensus.